En 47-årig reparatör skulle felsöka en stor diskmaskin på ASM Foods i Mjölby. Han åkte då med in i maskinen, som startade. Reparatören ådrog sig livshotande brännskador.

Händelsen har nu lett till att ASM Foods fått ett strafföreläggande med företagsbot på 400 000 kronor för arbetsmiljöbrott.
Olyckan inträffade tidigt på eftermiddagen den 8 januari förra året. Reparatören hade fått ett telefonsamtal om att det läckte från diskmaskinen för stora kärl på chokladfabriken, och han begav sig dit för att se var det läckte och vilka delar som behövde bytas ut.

Han hade missat att spärra maskinen i styrsystemet och när han gick fram till maskinens lucka påverkade han en givare som startade diskprocessen, och han åkte med in i den fyra meter stora maskinen.
Processen fungerar som så att kärlet som ska diskas kommer in på transportband och när det bryter en fotocell ges en signal till maskinen att starta diskprogrammet. Kärlet lyfts in, diskmaskinen stängs och renspolning med 60-80 grader varmt vatten börjar. Därefter tillförs lut.
Diskprogrammet går sedan under 12 minuter, inklusive torkning. Så lång tid behövde lyckligtvis inte reparatören tillbringa i diskmaskinen.

En operatör i manöverrummet hörde ett ovanligt ljud, ett skrikande ljud som från en pump som höll på att gå sönder. Han försökte lokalisera ljudet men kunde inte höra från vilken maskin det kom. Han återvände till manöverrummet och mötte där en annan operatör och berättade för denne om missljudet.
Den andre operatören kände till att reparatören var på väg till diskmaskinen, och de tryckte därför på nödstoppet och öppnade maskinens lucka.

Reparatören kunde själv ta sig ur maskinen, men skinnet var alldeles rött och släppte från kroppen. Han togs till ett duschrum där man klippte upp kläderna och sköljde av honom i ljummet vatten. Efter 10-15 minuter kom ambulanspersonal och tog över.
Reparatören hade fått 35-procentiga brännskador av andra graden över en stor del av kroppen och fördes till intensiven på Universitetssjukhuset i Linköping.
Arbetsmiljöverket upptäckte efter olyckan flera arbetsmiljöbrister på ASM Foods, och begärde åtalsprövning.
Även kammaråklagare Bengt Svensson vid Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål i Jönköping anser att det brustit på ASM Foods. Det hade inte gjorts någon riskbedömning med avseende på reparationsarbeten på diskmaskinen. Det hade heller inte vidtagits åtgärder för att förebygga olyckor, som att se till att det gavs klara instruktioner om hur reparationsarbetet skulle utföras och att tillämpa bryta-låsrutiner som omöjliggjort att maskinen startade automatiskt.

Åklagaren hävdar att företrädare för bolaget som haft ansvar för arbetsmiljön uppsåtligen eller av oaktsamhet försummat sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagen, och därigenom av oaktsamhet orsakat reparatörens skador. Skador som var livshotande.
Därför har han nu gett ASM Foods ett strafföreläggande med företagsbot på 400 000 kronor för arbetsmiljöbrott genom vållande till kroppsskada. Bolaget har godkänt föreläggandet.
ASM Foods genomförde direkt efter olyckan en intern utredning, för att klara ut vad som hänt och för att motverka en upprepning.
Utredningen föreslog sex förebyggande åtgärder. En åtgärd gällde utbildning i maskindirektivet, risk­analys och CE-märkning för att öka kunskapen om riskbedömning och krav.
En annan åtgärd var riskbedömning av hela fabriken i samarbete med extern konsult.

Den aktuella diskmaskinen skulle förses med skydd för att förhindra att man kan komma in i maskinens riskområde utan att strömmen bryts. Dessutom skulle skriftlig bryta-låsrutin skapas för underhållsavdelningen, och avdelningens rutiner ses över med avseende på säkerhet.
– Samtliga åtgärder som togs upp i utredningen är nu genomförda, säger tidigare huvudskyddsombudet Lars-Uno Tängmark.
Den skadade reparatören går fortfarande, nästan ett år efter olyckan, sjukskriven.